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XX市醫(yī)療保障局2023年打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查工作方案
根據(jù)年度計(jì)劃工作安排，結(jié)合“春風(fēng)利劍”專項(xiàng)行動(dòng)工作部署，XX市醫(yī)療保障局定于3月上中旬在全市范圍內(nèi)組織開展2023年打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查核查，特制定本方案。
一、工作目標(biāo)
堅(jiān)持全覆蓋與突出重點(diǎn)并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項(xiàng)整治并重原則。結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)，向違反協(xié)議行為亮劍；以精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)診療為重點(diǎn)，聚焦基層專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級以上綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下設(shè)精神科，在前期精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋自查自糾的基礎(chǔ)上，拓展專項(xiàng)整治的廣度和深度，依法查處違法違規(guī)行為，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效維護(hù)醫(yī)保基金安全。通過打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，查處一批騙保案件、曝光一批典型案例，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，切實(shí)增強(qiáng)規(guī)范使用醫(yī)保基金的責(zé)任感和使命感，要奮力守住參保群眾的“救命錢”。
二、實(shí)施方法
（一）檢查方式
此次核查工作采取市級飛行檢查方式和屬地醫(yī)保部門全覆蓋檢查相結(jié)合的方式。
（二）檢查對象
市級飛檢對象采取雙隨機(jī)抽查方式，結(jié)合前期工作開展情況，計(jì)劃抽取7－9家精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自查自糾情況進(jìn)行復(fù)核，其它精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由屬地醫(yī)保部門全覆蓋檢查。
（三）檢查內(nèi)容
針對虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、串換診療項(xiàng)目、過度診療、虛記多記診療數(shù)量、超醫(yī)保支付限定范圍、未按項(xiàng)目內(nèi)涵或診療規(guī)范實(shí)施等違法違規(guī)行為。
（四）數(shù)據(jù)范圍
此次專項(xiàng)整治的數(shù)據(jù)核查范圍為：2020年1月1日—2022年12月31日期間納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用。
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